我在酒店受伤，那边需要我本人出示个客人书面索赔函，这个怎么写？

我在酒店受伤，双方承担一般责任。那边需要我本人出示个客人书面索赔函，这个怎么写？要包括那些内容？

能不能给写个样板给我？

标题
　　①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 　　②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
受函者
　　写受理索赔者的全称。
正文
　　①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 　　②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 　　③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
附件
　　为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
签署
　　要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。