现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。由于人行为的复杂性和人因失误的特征，人因失误不可能完全消除，但可以也必需最大限度地减少它，深入探讨人的失误机理，研究人因失误的根本原因，提出并落实相应改进措施，可以较好地解决这一问题。
人因失误的基本特征（2）
人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，一般具有以下特征：
（1） 人因失误的重复性：人因失误可能经常在不同条件下重复出现。
（2） 人引发的失效的潜在性：人存在着潜在的引发事件的可能。
（3） 人的失误具有可修复性：人的失误可能导致系统故障或失效，然而在很多情况下，由于人在系统异常状况下的参与，可有效缓解或克服事件后果，使系统恢复正常状态。
（4） 人具有学习的能力：人可以通过学习提高工作绩效，适应环境和工作需要，在这一点上人明显区别于机器。
基于人因失误的上述特征，使得分析研究人因失误的根本原因，寻求人因事件的防范策略，提高系统安全可靠性成为可能和有效的方法。
人因失误根本原因分析（3）
人因失误根本原因分析的目的在于弄清人的工作表现和设备功能表现问题或有害趋势的根本原因，并确定相关的纠正行动的方案，以预防事故的发生。一般包括如下步骤：（1）人因事件的调查与确定；（2）故障模式确定与后果分析；（3）屏障分析；（4）根本原因分析；（5）改进措施与建议。
1 人因事件的调查与确定
人因事件是指主要由人的因素而诱发的事件，如：由于规程使用不当，判断错误或对要求的解释有错误，及动作不适当导致的系统或部件功能丧失。人因事件的调查与确定包括以下几个步骤：
1． 1 事件调查与资料收集
对某一事件的分析，首先应进行调查和资料的收集工作。需完成以下几方面的工作：
（1） 弄清可用信息（运行日志、规程、各种记录及类似事件的报告等）；
（2） 弄清人员失误或不恰当动作发生时的背景，必要时进行作业分析；
（3） 确定进一步详细调查的内容，列出问题清单，为访谈做准备；
（4） 进行访谈，通过对事件有关人员或目击人员的调查，得到问题结果。
1． 2 事件的时序描述
根据以上对事件的调查，把一个事件的全过程，从它的初始状态到事件发生后产生的后果之间所经历的一切，按时间顺序描述（其中包括不适当的动作和事情的WHEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY），清晰而又明了地表述事件的全过程和细节。
1． 3 构造事件时序图
为了使事件过程各有关事情和故障（人员不适当的动作和失误）的前后联系更直观、不遗漏。在事件调查和资料收集的基础上，参照事件时序描述构建事件时序图，如图1：
图1 事件时序示意图
2 故障模式的确定与后果分析
2．1 故障模式的确定
对收集到的资料进行甄别，对事件的发生有促成作用的动作就是“不适当的动作”，亦即故障。
人员失误基本故障模式一般可为不注意细节、判断错误、承诺的任务没有执行（完成）、技能或知识不够、精神状态不适合完成工作任务五大类，各大类又可分为若干子项。
2． 2 事件后果与严重度分析
对人因事件所引发的后果进行分析与归类，确定事件的严重度等级，有利于对重大事件的深入分析研究，并进一步确定改进方案与防范措施。基于作业系统的差异，事件的后果及其严重度区分也会有所差异，一般工业企业人因事件的后果可分为以下4类：
1． 灾难性的：人员死亡或系统严重损毁。
2． 严重的：可能造成人员严重伤害、严重职业病或主要系统损坏。
3． 临界的：可能造成人员轻伤、职业病或次要系统损坏。
4． 可接受的：对人员或系统不造成明显伤害，但可能引起计划外的维修。
3 屏障分析
屏障是指用于保护设备和提高人－机系统安全和性能的手段。它可能是实体的保护，也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效，才会导致事件的发生。通过屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，从而提出有效的改进方案，通过添加新屏障或修改原有屏障提高系统的安全性能。
（1） 物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；
（2） 管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条件；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等。
4 人因事件根本原因分析
4．1 人因事件原因因素图构造
在图1的事件时序图的基础上，在主线两侧对故障和事情加上原因因素及失效屏障，即可构成的原因因素图。以“ ”表示条件即原因因素：“ ”表示事件的根本原因因素。将这些原因因素放在时序图的上方或下方。再在下方加上屏障分析，失效屏障用“〓”表示；未失效的屏障用“■“表示；并将屏障与事情用虚线联系起来。具体构图模式如图2所示：
图2 事件与原因因素图
4．2 人因事件的根本原因因素分析
人因事件的根据本原因是指引发人因事件的基本原因及相关的纠正行动。若这一（这些）原因得以纠正，将可有效防止事件的发生或有害条件的重现。
在事件和原因因素图上的所有故障都是由某种原因或相关条件引发的。实际上，故障是由于某一（些）原因所产生的效果，构成了因果关系，研究是什么条件或原因引起或促成了故障的发生，将这些条件或原因放在事件和原因因素图上，表示其与故障的关系，如图2所示，对于已经识别的某种条件，需研究该条件为什么存在，又将条件看作效果，并确定其存在的原因，探究新的条件；将这种因果关系逐层上推，问一系列的“为什么“，一直到引发事件的根本原因。
通过构建人因事件原因因素图，汇集与故障模式相对应的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。根据不同的系统特点，会存在一些该系统所特有的人因事件的根本原因因素。
基本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心理因素；B：生理因素；C：个体因素；D：环境条件因素；E：作业因素；F：运行规程因素；G：教育培训因素；H：通讯因素；I：管理因素。
5 改进措施与建议
通过以上人因事件分析，可以得到引发事件发生的原因以及失效屏障的具体状况，进而可以得出适当的改进措施与建议，从消除事件的根本诱发原因以及增添必要的保护屏障来保障系统的安全运行，避免同类人因事件的发生。
人因失误防范策略（4）
1 强化安全教育与培训，提升安全文化与安全生产技能
安全教育包括安全法制、安全知识、安全技能教育和安全态度培养。只有通过安全教育与训练，才能使操作人员自觉遵守安全法规，养成严谨的工作作风，提高事故的判断、预测和处理能力，有效减少人因事件。安全教育主要从以下几个方面做起：
（1） 端正安全态度：企业应形成生产思想教育、法规、法纪教育、以安全技术和劳动技能教育为主的岗前、在岗教育，端正与积极提高作业者安全意识；牢固树立上下一致的“安全第一”思想，形成良好的安全风气。
（2） 建立安全培训制度：对在岗人员建立并推行系统化的岗前、在岗培训制度，保证在岗工作人员具有岗位所需的工作技能，杜绝因工作能力因素造成的人因事件，同时提高排除事故隐患，减少事故后果的能力。
（3） 培养安全习惯：通过系统化的培训和严格的安全管理，全面形成规范操作、标准化作业、安全操作程序等安全生产习惯，有效预防违章。
（4） 自主安全管理：建立良好的职业健康体系，保证在岗工作人员的生理健康情况、心理状况保持在良好状态，提倡自我控制和自我防护，从而有效预防人因失误。
2 改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的可靠性
人、机、环境是系统不可分割的整体的一部分，其整体安全性与该三要素的优化状况密切相关。从系统的高度审视系统的安全水平，通过提高机器设备的安全状况，设置必需要的安全防护设施和警灯、警铃、警示标志；改善人机界面状况以及环境因素（如：通风、照明、温度等），从而达到提高系统安全性的目的。
3 强化安全管理，推行制度化的人因分析与经验反馈体系
通过安全管理措施，建立多重安全管理屏障，能有效地减少人因失误的可能性。对于那些一旦发生失误可能导致严重后果的操作，安全管理措施尤为重要。
（1） 健全、实施作业审批制度：履行作业审批制度，可保证作业者的资格、技术水平等个人因素符合作业条件；并使作业在有充分准备和足够的安全措施的情况下进行。
（2） 通过行之有效的人因事件分析与经验反馈，改变凭经验和直觉处理安全问题的作法，利用科学的安全管理方法和技术，变被动的“事故处理”为主动的“事故预测”，采取积极的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基础上消除事故源头。
（3） 合理安排组织生产，改善工作条件与环境，提高员工工作满意度与工作中的职业健康状况，保证工作人员在岗期间具有良好的生理、心理状况以胜任工作任务需要。
4 建立多重防御体系，有效控制系统事故
对于复杂社会技术系统人因事故的防范，以往采取基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力，任何单一的或孤立的措施都将是无效的，必须采取技术手段、组织手段、文化手段副为一体的纵深防御策略。
通过建立多层重叠设置的安全防护系统构成多道防线，使得即使某一防线失效也能被其他防线弥补或纠正。将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查、辨识和预防人因事故。
结束语
影响系统安全的因素错综复杂，包括系统中的人、机器、环境及其相互间作用的各个界面，人的因素作为系统的主要事故源，已越来越引起大家的关注，系统分析与评价人因失误，采取安全管理、培训和系统设计等多种措施积极有效的预防措施是提升系统安全行之有效的方法。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。由于人行为的复杂性和人因失误的特征，人因失误不可能完全消除，但可以也必需最大限度地减少它，深入探讨人的失误机理，研究人因失误的根本原因，提出并落实相应改进措施，可以较好地解决这一问题。
人因失误的基本特征（2）
人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，一般具有以下特征：
（1） 人因失误的重复性：人因失误可能经常在不同条件下重复出现。
（2） 人引发的失效的潜在性：人存在着潜在的引发事件的可能。
（3） 人的失误具有可修复性：人的失误可能导致系统故障或失效，然而在很多情况下，由于人在系统异常状况下的参与，可有效缓解或克服事件后果，使系统恢复正常状态。
（4） 人具有学习的能力：人可以通过学习提高工作绩效，适应环境和工作需要，在这一点上人明显区别于机器。
基于人因失误的上述特征，使得分析研究人因失误的根本原因，寻求人因事件的防范策略，提高系统安全可靠性成为可能和有效的方法。
人因失误根本原因分析（3）
人因失误根本原因分析的目的在于弄清人的工作表现和设备功能表现问题或有害趋势的根本原因，并确定相关的纠正行动的方案，以预防事故的发生。一般包括如下步骤：（1）人因事件的调查与确定；（2）故障模式确定与后果分析；（3）屏障分析；（4）根本原因分析；（5）改进措施与建议。
1 人因事件的调查与确定
人因事件是指主要由人的因素而诱发的事件，如：由于规程使用不当，判断错误或对要求的解释有错误，及动作不适当导致的系统或部件功能丧失。人因事件的调查与确定包括以下几个步骤：
1． 1 事件调查与资料收集
对某一事件的分析，首先应进行调查和资料的收集工作。需完成以下几方面的工作：
（1） 弄清可用信息（运行日志、规程、各种记录及类似事件的报告等）；
（2） 弄清人员失误或不恰当动作发生时的背景，必要时进行作业分析；
（3） 确定进一步详细调查的内容，列出问题清单，为访谈做准备；
（4） 进行访谈，通过对事件有关人员或目击人员的调查，得到问题结果。
1． 2 事件的时序描述
根据以上对事件的调查，把一个事件的全过程，从它的初始状态到事件发生后产生的后果之间所经历的一切，按时间顺序描述（其中包括不适当的动作和事情的WHEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY），清晰而又明了地表述事件的全过程和细节。
1． 3 构造事件时序图
为了使事件过程各有关事情和故障（人员不适当的动作和失误）的前后联系更直观、不遗漏。在事件调查和资料收集的基础上，参照事件时序描述构建事件时序图，如图1：
图1 事件时序示意图
2 故障模式的确定与后果分析
2．1 故障模式的确定
对收集到的资料进行甄别，对事件的发生有促成作用的动作就是“不适当的动作”，亦即故障。
人员失误基本故障模式一般可为不注意细节、判断错误、承诺的任务没有执行（完成）、技能或知识不够、精神状态不适合完成工作任务五大类，各大类又可分为若干子项。
2． 2 事件后果与严重度分析
对人因事件所引发的后果进行分析与归类，确定事件的严重度等级，有利于对重大事件的深入分析研究，并进一步确定改进方案与防范措施。基于作业系统的差异，事件的后果及其严重度区分也会有所差异，一般工业企业人因事件的后果可分为以下4类：
1． 灾难性的：人员死亡或系统严重损毁。
2． 严重的：可能造成人员严重伤害、严重职业病或主要系统损坏。
3． 临界的：可能造成人员轻伤、职业病或次要系统损坏。
4． 可接受的：对人员或系统不造成明显伤害，但可能引起计划外的维修。
3 屏障分析
屏障是指用于保护设备和提高人－机系统安全和性能的手段。它可能是实体的保护，也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效，才会导致事件的发生。通过屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，从而提出有效的改进方案，通过添加新屏障或修改原有屏障提高系统的安全性能。
（1） 物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；
（2） 管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条件；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等。
4 人因事件根本原因分析
4．1 人因事件原因因素图构造
在图1的事件时序图的基础上，在主线两侧对故障和事情加上原因因素及失效屏障，即可构成的原因因素图。以“ ”表示条件即原因因素：“ ”表示事件的根本原因因素。将这些原因因素放在时序图的上方或下方。再在下方加上屏障分析，失效屏障用“〓”表示；未失效的屏障用“■“表示；并将屏障与事情用虚线联系起来。具体构图模式如图2所示：
图2 事件与原因因素图
4．2 人因事件的根本原因因素分析
人因事件的根据本原因是指引发人因事件的基本原因及相关的纠正行动。若这一（这些）原因得以纠正，将可有效防止事件的发生或有害条件的重现。
在事件和原因因素图上的所有故障都是由某种原因或相关条件引发的。实际上，故障是由于某一（些）原因所产生的效果，构成了因果关系，研究是什么条件或原因引起或促成了故障的发生，将这些条件或原因放在事件和原因因素图上，表示其与故障的关系，如图2所示，对于已经识别的某种条件，需研究该条件为什么存在，又将条件看作效果，并确定其存在的原因，探究新的条件；将这种因果关系逐层上推，问一系列的“为什么“，一直到引发事件的根本原因。
通过构建人因事件原因因素图，汇集与故障模式相对应的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。根据不同的系统特点，会存在一些该系统所特有的人因事件的根本原因因素。
基本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心理因素；B：生理因素；C：个体因素；D：环境条件因素；E：作业因素；F：运行规程因素；G：教育培训因素；H：通讯因素；I：管理因素。
5 改进措施与建议
通过以上人因事件分析，可以得到引发事件发生的原因以及失效屏障的具体状况，进而可以得出适当的改进措施与建议，从消除事件的根本诱发原因以及增添必要的保护屏障来保障系统的安全运行，避免同类人因事件的发生。
人因失误防范策略（4）
1 强化安全教育与培训，提升安全文化与安全生产技能
安全教育包括安全法制、安全知识、安全技能教育和安全态度培养。只有通过安全教育与训练，才能使操作人员自觉遵守安全法规，养成严谨的工作作风，提高事故的判断、预测和处理能力，有效减少人因事件。安全教育主要从以下几个方面做起：
（1） 端正安全态度：企业应形成生产思想教育、法规、法纪教育、以安全技术和劳动技能教育为主的岗前、在岗教育，端正与积极提高作业者安全意识；牢固树立上下一致的“安全第一”思想，形成良好的安全风气。
（2） 建立安全培训制度：对在岗人员建立并推行系统化的岗前、在岗培训制度，保证在岗工作人员具有岗位所需的工作技能，杜绝因工作能力因素造成的人因事件，同时提高排除事故隐患，减少事故后果的能力。
（3） 培养安全习惯：通过系统化的培训和严格的安全管理，全面形成规范操作、标准化作业、安全操作程序等安全生产习惯，有效预防违章。
（4） 自主安全管理：建立良好的职业健康体系，保证在岗工作人员的生理健康情况、心理状况保持在良好状态，提倡自我控制和自我防护，从而有效预防人因失误。
2 改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的可靠性
人、机、环境是系统不可分割的整体的一部分，其整体安全性与该三要素的优化状况密切相关。从系统的高度审视系统的安全水平，通过提高机器设备的安全状况，设置必需要的安全防护设施和警灯、警铃、警示标志；改善人机界面状况以及环境因素（如：通风、照明、温度等），从而达到提高系统安全性的目的。
3 强化安全管理，推行制度化的人因分析与经验反馈体系
通过安全管理措施，建立多重安全管理屏障，能有效地减少人因失误的可能性。对于那些一旦发生失误可能导致严重后果的操作，安全管理措施尤为重要。
（1） 健全、实施作业审批制度：履行作业审批制度，可保证作业者的资格、技术水平等个人因素符合作业条件；并使作业在有充分准备和足够的安全措施的情况下进行。
（2） 通过行之有效的人因事件分析与经验反馈，改变凭经验和直觉处理安全问题的作法，利用科学的安全管理方法和技术，变被动的“事故处理”为主动的“事故预测”，采取积极的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基础上消除事故源头。
（3） 合理安排组织生产，改善工作条件与环境，提高员工工作满意度与工作中的职业健康状况，保证工作人员在岗期间具有良好的生理、心理状况以胜任工作任务需要。
4 建立多重防御体系，有效控制系统事故
对于复杂社会技术系统人因事故的防范，以往采取基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力，任何单一的或孤立的措施都将是无效的，必须采取技术手段、组织手段、文化手段副为一体的纵深防御策略。
通过建立多层重叠设置的安全防护系统构成多道防线，使得即使某一防线失效也能被其他防线弥补或纠正。将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查、辨识和预防人因事故。
结束语
影响系统安全的因素错综复杂，包括系统中的人、机器、环境及其相互间作用的各个界面，人的因素作为系统的主要事故源，已越来越引起大家的关注，系统分析与评价人因失误，采取安全管理、培训和系统设计等多种措施积极有效的预防措施是提升系统安全行之有效的方法。
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