自恋个体临床表现为自尊受损，在自尊受到威胁时，常常反应强烈。自恋者仍然固守着无瑕疵或强大的形象的重要性，有如水仙爱慕自己的倒影而在水边生根一样。一旦无瑕的形象不存在，不如别人的核心信念就会被激活。一旦遭到反对，或被证明是错的，他们的自信和自我价值感就逐渐地被摧垮。一旦面临自恋受侮辱的状态，就会变得气愤、自我保护，甚至会极端蔑视他人。与自恋者亲近的人会感觉到：“他（她）老说爱我，可是好像没有一个行为真正爱我，他（她）在伤害我。我只觉得他（她）爱的只是自己。”离自恋者近的人会妨碍患者的自恋，患者一旦觉得亲近的人妨碍了他的自恋，他就会把这个亲近的人赶走。 患者时刻都很在意自己的面子。在受到批评或遇到挑战时，患者均可能出现虐待自己或他们的行为，甚至暴力性的行为。与患者意见不一，没有对患者表示恰当的“尊重”或欣赏，或者挑战患者的信念，这些都可能威胁患者的自尊。其他人很容易发现即使是以最机智、细心的方式向患者提出建设性的意见，患者总是充满戒备、不愿接纳或反应迟钝。面对缺陷或批评，自恋型患者易于变得不愉快，戒备心增高。由于他们的自大行为，其他人可能认为他们苛求、反应迟钝、不可靠（尤其是期望从患者那儿获得情感支持时）、不容易受影响、易激惹。 患者以自我中心，对别人的情感漠不关心，可以由友好突然转成愤怒，流露出对自我的关注。他们虚伪的热情举止可能因自我吹嘘、无情的抨击别人或反应迟钝的行为而大打折扣。缺乏对别人的需要和情感的关注，既不以简单的形式表示自己的情感叨唠承认别人对他们的帮助，也不尊重更复杂更深层次的情感。嫉妒别人成功，怀疑被竞争对手伤害。患者也会傲慢地认为造成敌对关系的责任和错误是在于别人（如“我怎么可能有错？有错都是别人的错”）。 患者可能有一个欣赏他的伙伴，而这样的关系可能基于恩惠——报恩关系，常常不够亲密，时间长了就显得紧张。患者有过拒绝别人的经历，有时态度很粗鲁，因为他们不愿与使他们“变糟”或不能提升他们地位的人交往。由于自恋者的自我专注以及不断感到应得到更多的关注和欣赏，最终与他人的关系会不可避免地产生裂缝。 患者的补偿策略包括对别人的缺点过分警觉，或者只与他们认为是最积极最优秀的人交往。自恋的个体易于通过夸大别人的需要和弱点、美化自己的长处来创造个人的机遇（“他们需要我”，“我为他们服务”），以此来使他们自我满足或利用他人的行为合理化，自恋者将自己看成是豁达、高贵的恩人或老师以缩小或否认对其他人可能有的危险或伤害。尽管他们可以确实做过一些努力，但夸大了别人获得的利益，误认为他们的行为对别人有相当大的帮助。即使是以偏狭之心或权利在惩罚别人，自恋者也将此认为是“他们需要接受教训，这对他们有好处”。 自尊是患者寻求反馈背后的原动力。夸大自我形象的个体易于产生和保持虚构的正偏倚，他们渴求积极反馈，避免自我观念的改变（“一旦我做了决定，我就应该不惜任何代价坚持到底”，“如果改变主意，我就显得软弱，不如别人”，“接受别人的影响就让别人赢，承认失败就是耻辱”），对别人要求苛刻，以敌意和攻击应对矛盾（“如果遇到挑战，我必须保护自己”，“不能让任何人批评我”），行为不协调，与低度自尊完全不同。
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