宁波市医保中心

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城镇居民医疗保险是政府主办的社会保险，劳动保障部门下属的市、区两级医保中心负责居民医保日常管理工作。这项制度覆盖到了市区各类中小学和高等院校，在去年已实行住院医疗统筹的基础上，今年将在全省率先实施学生门诊医疗统筹政策，9月1日起参保学生门诊可以刷卡就医。 一、医疗保险待遇 1、享受医疗待遇范围 参加城镇居民基本医疗保险后，可按规定享受门诊、住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）和特殊病种治疗医保待遇。 2、门诊医疗待遇 每次门诊就医发生的医疗费累加计算，累计在100元以下部分由个人自负；累计在100元以上部分，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付。待遇具体见下表：年度内累计发生的门诊医疗费起付线（含）以下起付线以上-3000元（含）3000元以上年度累计在100元以下部分由个人自负（即100元为起付线）社区医院就医个人承担40%，基金承担60%；三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；其他医院就医个人承担55%，基金承担45%个人承担已纳入宁波市医疗保险定点医疗机构的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。 3、住院医疗待遇 参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过10万元的，超过部分医保基金不再支付，10万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表： 年度内累计医疗费就医医院医保基金支付个人负担起付线以下部分按医院级别设定0100%起付线至1万元（含）社区医院75%25%三级及其他医院70%30%1万元至2万元（含）社区医院80%20%三级及其他医院75%25%2万元至4万元（含）社区医院85%15%三级及其他医院80%20%4万元至10万元（含）社区医院90%10%三级及其他医院85%15%年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线自负不超过900元）。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费、自付费用）的，该次起付线减半计算。参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份按再次住院处理。 4、特殊病种治疗待遇 特殊病种规定治疗项目的治疗，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计，年度内发生的医疗费单独累计计算，累计发生在10万元（含）以下部分，学生个人承担20%，医保基金支付80%，年度内累计医疗费超出10万元以上部分医保基金不再支付，10万元即为封顶线。 特殊病种治疗具体项目有以下6类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗。患恶性肿瘤参保人员在化疗或放疗结束后的30日内在门诊就医有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种治疗待遇结算。 详细可以参考这里 http://www.zh.gov.cn/ggfw/bmdh/jyfw_1/jyfw_2/200905/t20090522_28654.htm

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