高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名
***
性 别
男/女
出生年月
1990
民 族
壮
身份证号码
4522241990******
政治面貌
团员
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
4
毕业
学校
象州县二中
个人
特长
画画
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
广西象州县马坪乡某某村委某某村
邮政编码
545800
联系电话
（ 填你家号码 ） （区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
覃某某
50
父子
务农
农民
300
多病
罗某
45
母子
务农
农民
300
多兵
覃花花
20
姐弟
象州县二中
学生
0
健康
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 600 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 2008年大水灾 。家庭遭受突发意外事件： 父亲提高摔倒住院花****元 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母年老体弱多病。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 贷款2万 。
其他情况： 。
签章
学生本人
你本人
学生家长或监护人
你爸
覃某某
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
有些地方没填的可以不填后面的是民政填的！你还要有一张到你所在的村委写一张贫困证明。填好上面这张后拿到飨一级的民政局盖个章，有条件的可以到县里民政再盖 一个。
要注意的是这张表是一式两份，要填好两张！两张都 要有盖章！否则无效！
搞好后交给学校的一共是3张！就是一张证明，两张上面的。
我也正在填。祝你好运！盖章时 不要碰上钉子！
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名
***
性 别
男/女
出生年月
1990
民 族
壮
身份证号码
4522241990******
政治面貌
团员
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
4
毕业
学校
象州县二中
个人
特长
画画
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
广西象州县马坪乡某某村委某某村
邮政编码
545800
联系电话
（ 填你家号码 ） （区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
覃某某
50
父子
务农
农民
300
多病
罗某
45
母子
务农
农民
300
多兵
覃花花
20
姐弟
象州县二中
学生
0
健康
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 600 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 2008年大水灾 。家庭遭受突发意外事件： 父亲提高摔倒住院花****元 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母年老体弱多病。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 贷款2万 。
其他情况： 。
签章
学生本人
你本人
学生家长或监护人
你爸
覃某某
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
有些地方没填的可以不填后面的是民政填的！你还要有一张到你所在的村委写一张贫困证明。填好上面这张后拿到飨一级的民政局盖个章，有条件的可以到县里民政再盖 一个。
要注意的是这张表是一式两份，要填好两张！两张都 要有盖章！否则无效！
搞好后交给学校的一共是3张！就是一张证明，两张上面的。
我也正在填。祝你好运！盖章时 不要碰上钉子！
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