驾驶证丢了很久 遗失声明怎么写

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机动车驾驶证遗失声明
姓 名___________
证件号码________
档案编号________
驾驶证芯编号_____
驾驶证于_____年_____月_____日丢失，声明作废。上述情况属实，不存在以隐瞒、欺骗手段补领驾驶证行为，否则愿意承担法律责任。
本人郑重声明：自该日后由此驾驶证所引发的一切不当后果和此驾驶证办理的一切事务与本人无关。
特此声明！
声明人签字：
二O__年__月__日
注：驾驶证芯编号可到受理岗查询后填写。本回答被提问者采纳